| Identifiant de CLIENT CLIENT |
  | | | Identifiant de SOCIETE SOCIETE |
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Code organisme affiliation |
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Année du tarif préfectoral |
  | | | Numéro arrêté préfectoral |
  | | | | | | | | | Tarif kilométrique A (jour A/R) |
  | | | Tarif kilométrique B (nuit A/R) |
  | | | Tarif kilométrique C (jour Aller) |
  | | | Tarif kilométrique D (nuit Aller) |
  | | | | | | | | | | | | | | | | | Supplément bagage encombrant |
  | | | Supplément bicyclette poussette |
  | | | Supplément plus de 3 adultes (par_personne) |
  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |